Cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad

Multitud de pacientes recurren a la cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad, apostando por técnicas como el sleeve gástrico o el bypass gástrico

La cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad está indicada en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35-40, es el mejor tratamiento para pacientes con obesidad mórbida. Es eficaz y seguro, pero debe realizarse por un equipo quirúrgico experimentado.

Existen una variedad de técnicas, nuestros cirujanos elegirán la clase de cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad más adecuada. La gastrectomía vertical o manga gástrica o el bypass gástrico suelen ser las más frecuentes. La elección de una técnica u otra depende de cada paciente y los objetivos a conseguir.

En nuestro centro disponemos del Robot Da Vinci y, aunque no suele ser habitual su uso en cirugía baríátrica para el tratamiento de la obesidad, existen casos complejos que nos pueden facilitar el procedimiento quirúrgico.

En el tratamiento de la obesidad quirúrgico nuestro equipo de especialistas controlará la pérdida de peso y su estado nutricional para garantizar el éxito del procedimiento. La cirugía bariátrica implica un cambio de hábitos dietéticos y de estilo de vida que requiere de una supervisión por nuestros especialistas.

El protocolo de la cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad en el Hospital San Rafael

La obesidad es la manifestación de una disfunción del sistema de control del peso corporal que supone un desajuste del balance entre la energía ingerida y la consumida en los procesos metabólicos. Es actualmente la mayor pandemia en los países desarrollados, con una prevalencia en nuestro país en la última encuesta realizada por la Sociedad Española de la Obesidad (SEEDO) de un 17,2%, con un 36,6% de prevalencia de sobrepeso. A la cabeza de las comunidades con mayor tasa de obesidad se encuentra Galicia.

La Obesidad como enfermedad multisistémica asocia múltiples comorbilidades como la diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemias, enfermedades cardiovasculares, artropatías, esteatosis… que suponen un riesgo vital y empeoramiento de la calidad de vida importante para el paciente. El incremento de riesgo de mortalidad está, en parte, asociado a las complicaciones metabólicas y circulatorias que constituyen el denominado síndrome plurimetabólico propio de la obesidad central, de modo que, incluso en grados muy ligeros de acumulación adiposa se han descrito aumentos de la morbilidad cardiovascular. El efecto de la obesidad sobre la supervivencia ha sido ampliamente estudiado y la gravedad de la obesidad se asocia con una menor supervivencia incluso en pacientes jóvenes.

El aumento de la casuística, asociada a la tasa de espera para realizar la intervención en instituciones privadas ha supuesto un incremento de la necesidad de los pacientes a ser intervenidos en centros como el nuestro.

A la hora de tratar la obesidad es imprescindible el manejo multidisciplinar, con criterios de grupo que faciliten tanto el diagnóstico, tratamiento como el posterior seguimiento.

Protocolo preoperatorio

En nuestro centro se realiza un estudio preoperatorio completo, que abarca desde el estudio etiológico de la obesidad, estudio de las comorbilidades asociadas y posibles riesgos quirúrgicos.

A la hora del manejo del paciente obeso se seguirá el siguiente protocolo preoperatorio:

1. Primera consulta quirúrgica: En dicha consulta se valorará el estado actual del paciente, decidiendo en función de los hallazgos la derivación a endocrinología para un precondicionamiento o incluso tratamiento médico si lo precisase. En caso de que el paciente ya haya sido valorado por endocrinología, se procederá a valorar la idoneidad quirúrgica, solicitando las pruebas pertinentes.
2. Pruebas preoperatorias:
   • Endoscopia digestiva: En nuestro protocolo se valorará el estado endoscópico del estómago como prueba de imagen, tomando muestras para descartar la presencia de Helicobacter Pylori, así como alteraciones estructurales que condiciones la técnica a realizar.
   • Preoperatorio: Compuesto por una analítica completa que descartará posibles enfermedades asociadas, así como la coagulacióh de cara al abordaje quirúrgico y valoración anestésica. Se incluye en este estudio la realización de radiografía de tórax y electrocardiograma.
   • Ecografía abdominal: Con el objetivo de descartar patología abdominal de forma general, enfatizando en la posible presencia de colelitiasis previa a la cirugía. En función de los hallazgos radiológicos y la clínica asociada se valorará la posible colecistectomía asociada a la cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad.
   • Aptitud psicológica/psiquiátrica: El estudio psicológico es una de las bases en la que descansa el éxito de nuestro programa, descartando patologías que contraindiquen la cirugía, así como asegurándonos que el paciente entiende el proceso al que se va a enfrentar. Una vez intervenido el paciente, el soporte psicológico asociado aporta al paciente herramientas para enfrentar la nueva situación vital a la que se enfrenta.
   • Posibles interconsultas: Ante posible hallazgos patológicos que puedan surgir en el estudio del paciente, disponemos de un amplia cartera de especialistas que podrán valorar y tratan las posibles enfermedades diagnosticadas antes de someterse a la cirugía.
   • Valoración preanestésica: En esta consulta se valorará la idoneidad del paciente para ser anestesiado durante la cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad.

Criterios de indicación para la cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad severa o mórbida

• Obesidad de larga evolución (3-5 años).
• Fracaso de tratamiento dietético controlado por un especialista (dieta hipocalórica seguida correctamente controlada por endocrinólogo o dietista al menos durante 6 meses, sin conseguir la pérdida de peso deseada o recuperación posterior rápida).
• Edad entre 18 y 65 años (se podrán valorar casos seleccionados en mayores de 65 años y casos de menores de 18 años dentro de un programa específico para cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad en adolescentes, que incluya valoración del pediatra, cooperación de los padres y el consentimiento informado).
• Indicaciones según Índice de Masa Corporal (IMC) y comorbilidades:
  1. Pacientes con IMC superior a 40 kg/m2 sin problemas médicos coexistentes y para quienes la cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad no estaría asociada a un riesgo excesivo.
  2. Pacientes con IMC mayor de 35 kg/m2 con una o más co-morbilidades graves relacionadas con la obesidad incluyendo: Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), cardiopatía, hipertensión, síndrome de apnea de sueño, artropatía severa, síndrome de hipoventilación de la obesidad, enfermedad hepática grasa no alcohólica o esteatohepatitis no alcohólica, síndrome de Pickwick, pseudotumor cerebri, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), asma, enfermedad de estasis venosa, incontinencia urinaria grave, calidad de vida severamente deteriorada a causa de la obesidad …). Pacientes como puente para trasplante renal o pacientes con insuficiencia renal crónica que requieren diálisis.
  3. Pacientes con IMC>35 kg/m2 y objetivo terapéutico de con- trol de peso y marcadores bioquímicos mejorados de riesgo de enfermedad cardiovascular.
  4. Pacientes con IMC>30kg/m2 y objetivo terapéutico de control de peso y marcadores bioquímicos mejorados de riesgo de enfermedad cardiovascular.
  5. Pacientes con IMC >30 kg/m2 y objetivo terapéutico del control glucémico en la DM2 y marcadores bioquímicos mejorados del riesgo de enfermedad cardiovascular.
  6. Capacidad para comprender el procedimiento al que será sometido y los riesgos asociados, y para comprender y seguir las medidas higiénico-dietéticas que se le recomienden.
  7. Motivación para someterse a la cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad y firma del consentimiento informado.
  8. Ausencia de contraindicación anestésica y riesgo quirúrgico aceptable (ausencia de patología asociada grave: cardiopatía severa, patología respiratoria severa, elevado riesgo trombó- tico, insuficiencia renal severa, enfermedad neoplásica activa, enfermedad hepática avanzada, …).
  9. No hábitos tóxicos: alcohol o drogodependencia
  10. No patología psiquiátrica grave (en caso de trastornos de ánimo y ansiedad, trastorno por atracón y síndrome de alimentación nocturna, deben tener tratamiento adecuado de salud mental y ser controlados estrictamente).

Contraindicaciones relativas o absolutas

1. No hay pruebas suficientes para recomendar un procedimiento quirúrgico bariátrico específicamente para el control glucémico solo, la reducción de los lípidos exclusivamente o la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular de forma única, independientemente del IMC.
2. Obesidad secundaria a endocrinopatías no tratadas adecuadamente con medicación.
3. Enfermedad neoplásica activa.
4. No compresión o aceptación de los riesgos asociados a la intervención quirúrgica y de las medidas higiénico-dietéticas recomendadas.
5. Pacientes con trastornos bipolares graves y no tratados, esquizofrenia inestable y psicosis, bulimia nerviosa no tratada, drogodependencia y alcoholismo.
6. Riesgo trombótico elevado (antecedentes de tromboembolismo pulmonar y tratamiento crónico con anticoagulantes, se valorarán de forma individual…).
7. Tratamiento crónico con esteroides.
8. Enfermedad hepática, cardiaca o respiratoria severa.

Técnicas de cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad

En el tratamiento quirúrgico de la obesidad existen diversas técnicas quirúrgicas, debiendo adaptar cada una de ellas a las necesidades del paciente. Entre las técnicas de cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad disponibles las más frecuentes son las siguientes dos:

Sleeve gástrico

Consiste en la reducción de volumen gástrico mediante la resección del cuerpo gástrico en la curvatura mayor, desde 5 cm del píloro hasta el ángulo de His. Mediante esta técnica se consigue una saciedad precoz, asociando también efectos metabólicos.

Entre las indicaciones de dicha cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad se encuentran:

• IMC<35 y DM difícil control. Valorar otros casos.
• IMC> 35 y comorbilidades.
• IMC >40.
• IMC > 50 como tratamiento puente o definitivo.
• Toma de medicación: como los esteroides, los inmunopresores…
• Enfermedades inflamatorias.
• Edad fértil.
• Técnica restrictiva, no asocia malabsorción.
• Menor tiempo quirúrgico.

Pero, ¿qué contraindicaciones existen a la hora de realizar el sleeve gástrico?

• Hernia de hiato.
• Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.
• Necesidad de pérdida ponderal importante.
• Cirugías previas a valorar.

Bypass gástrico

Consiste en la creación de un estómago de menor tamaño, que restringe el posible contenido gástrico, asociando un salto intestinal que creará una malabsorción de los alimentos que facilitará la pérdida ponderal. En esta cirugía se realizarán dos anastomosis, sutura entre asas de intestino delgado, para favorecer la malabsorción antes citada.

• 1a anastomosis: Unión del pouch gástrico a yeyuno distal creando el asa alimentaria→ Acción restrictiva (si by-pass largo, longitud de 150-200 cm).
• 2a anastomosis: a 100-150 cm de la primera anastomosis se une el yeyuno proximal que contiene secreciones digestivas biliopancreáticas constituyendo el asa biliopancreática (longitud de 50-100 cm).
• Canal común: Intestino delgado a partir de la convergencia de asas→acción malabsortiva.

Entre las indicaciones de dicha cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad se encuentran:

• La hernia de hiato.
• Patologías como la enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.
• Necesidad de pérdida ponderal importante/ Metabólico.
• Cirugías previas a valorar.

Ahora bien, ¿cuáles son las contraindicaciones más comunes del bypass gástrico?

• IMC> 50 sin pérdida ponderal previa. Posible valoración intraoperatoria.
• Enfermedades inflamatorias: Enf. Crhon, Colitis ulcerosa.
• Toma de medicación: Esteroides, inmunopresores…

Otras técnicas de cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad

En nuestro equipo tenemos experiencia realizando si fuera preciso otras técnicas mixtas como el Minibypass gástrico, SADIS…

Protocolo al ingreso

Nuestro centro dispone de las instalaciones adaptadas para el manejo del paciente bariátrico tanto en quirófano, habitaciones de ingreso y resto de inmediaciones.

Tras completar todos los estudios preoperatorios, y el tratamiento dietético previo a la cirugía nuestro protocolo implica los siguientes pasos:

1. Intervención: En función de la técnica la duración de la cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad oscilará entre 70-90 minutos aproximadamente.
2. Posible primera noche en UCI: En función del estado postoperatorio del paciente, con manejo del dolor individualizado el paciente permanecerá en cuidados intensivos si fuese preciso. Por protocolo priorizamos la rápida incorporación del paciente a su habitación para poder comenzar la rehabilitación postoperatoria.
3. Comienzo de la tolerancia: El paciente comenzará la tolerancia a alimentos, de inicio de consistencia líquida en las primeras 24 horas postoperatorias. El paciente será dado de alta con consejos nutricionales adaptados a la cirugía de cara al alta.
4. Movilización precoz: La rápida recuperación del paciente implica la movilización precoz del paciente para la reincorporación a su vida basal lo más temprano posible.
5. Alta en 2º día postoperatorio: Si la evolución del paciente es correcta, será dado de alta a las 48 horas de la cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad. La estancia operatoria se adaptará a cada paciente, con prolongación de la misma si fuese precisa.

Seguimiento postoperatorio tras la cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad

Como Unidad de Tratamiento de la Obesidad conformada, el seguimiento del paciente será multidisciplinar, constando a nivel quirúrgico de las siguientes consultas:

1ª. Consulta a los 10-15 días: En la que se valorará el estado del paciente, con valoración de las heridas quirúrgicas y retirada de puntos si fuese preciso.
2ª. Consulta al mes: En las siguientes consultas se valorará la evolución del paciente, solicitando pruebas complementarias si fuese preciso.
3ª. Consulta 3 meses.
4ª. Consulta 6 meses.
5ª. Consulta 9 meses.
6ª .Consulta al año.
7ª. Consulta 18 meses.
8ª Consulta a los dos años.
9ª. Alta (si buena evolución).