El Doctor César Bonome detalla de forma exhaustiva en este artículo las claves a tener en cuenta en un proceso de anestesia y cirugía bariátrica
El manejo de la anestesia debe adaptarse a los cambios fisiológicos específicos del paciente. La administración de anestesia en la obesidad precisa un equipo de anestesia especializado y un enfoque estructurado y multidisciplinario para la preparación y el manejo posquirúrgico del paciente con obesidad mórbida. La Unidad de Tratamiento de la Obesidad del Hospital San Rafael de A Coruña cuenta con una amplia experiencia en anestesia y cirugía bariátrica, así como en otras especialidades asociadas a esta patología.
Preparación preoperatoria y valoración preanestésica
La obesidad se asocia con muchas enfermedades (diabetes tipo 2, enfermedades cardíacas, derrames cerebrales, ITUS, apnea del sueño y ciertos tipos de cáncer).
Se precisa una evaluación preoperatoria completa y una preparación meticulosa. La evaluación preoperatoria comienza identificando a los pacientes cuya obesidad está provocando cambios fisiológicos y patológicos. Se debe realizar una evaluación detallada del paciente, el plan de anestesia debe individualizarse y adaptarse a los factores de riesgo y comorbilidades específicos del paciente. El examen físico, la evaluación de las vías respiratorias, las comorbilidades médicas, la determinación del estado funcional, la evaluación del riesgo, las pruebas preoperatorias, la medicación actual y la revisión de cirugías previas son aspectos a analizar en el paciente obeso. La evaluación preoperatoria debe ser con tiempo suficiente para permitir modificaciones en el manejo preoperatorio, sin necesidad de retrasar la cirugía.
Antes de la operación, la mayoría de las complicaciones observadas están asociadas con el sistema respiratorio, ya que los pacientes obesos son más propensos a experimentar disminución del volumen pulmonar, colapso pulmonar y anomalías en la distensibilidad de los pulmones. Los pacientes obesos durante la operación también presentan un mayor riesgo de desarrollar infarto de miocardio, infecciones, trombosis venosa profunda y lesiones nerviosas asociadas al posicionamiento del paciente.
Valoración de la obesidad y anestesia
La obesidad se define como «una enfermedad neuroconductual, multifactorial, crónica y recidivante, en la que un aumento de la grasa corporal promueve la formación de tejido adiposo que resulta en consecuencias metabólicas, biomecánicas y psicosociales adversas para la salud».
El método más utilizado para determinar la obesidad es el IMC, un cálculo que se calcula fácilmente usando la altura y el peso (peso [kg]/altura [m]2). La principal limitación del IMC es que el cálculo no diferencia entre tejido adiposo y no adiposo a nivel individual. El cálculo puede sobreestimar el contenido de grasa en una persona con una mayor masa muscular, sin embargo, el IMC se corresponde bien con la adiposidad corporal total a nivel de población, lo que lo convierte en un método de detección razonable.
Otros métodos comúnmente utilizados para la determinación de la obesidad son la medición de la circunferencia de la cintura y la relación cintura-estatura. Estos se utilizan para identificar la adiposidad abdominal que se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La adiposidad abdominal se define por una relación cintura-altura >0,5. Al igual que el IMC, los resultados de estas mediciones también varían según las diferentes poblaciones estudiadas, y se pueden encontrar discrepancias en individuos con mayor masa muscular.
En la tabla 1 se definen los tipos de obesidad según el IMC.
La obesidad se asocia, en los casos severos, a un síndrome metabólico debido de la producción y secreción irregular de una serie de sustancias bioactivas derivadas del tejido adiposo, conocidas como adipocinas. Estas adipocinas, incluidas la leptina, la resistina, la visfatina, la proteína de unión al retinol, el factor de necrosis tumoral α similar a las citocinas (TNFα) e interleucinas como IL-1, IL-6, IL-18, conducen a una alteración de la homeostasis de la glucosa y los lípidos, la resistencia a la insulina y un aumento de la respuesta inflamatoria.
Tabla 1. Clasificación de la obesidad (Organización Mundial de la Salud):
IMC | Estados Nutricionales |
-18 | Bajo peso |
18.5-24.9 | Peso normal |
25-29.9 | Preobesidad/sobrepeso |
30-34.9 | Obesidad clase I |
35-39.9 | Obesidad clase II |
40-49.9 | Obesidad clase III (mórbida) |
50-69.9 | Obesidad supermórbida |
+70 | Ultraobesidad |
Evaluación de la anestesia
La evaluación de la anestesia preoperatoria en el paciente obeso incluyen la realización de una historia clínica y examen físico detallado, evaluar la vía aérea del paciente y las comorbilidades médicas, determinación del estado funcional, evaluación de riesgos, realización de pruebas preoperatorias y profilaxis de tromboembolismo venoso.
En la historia clínica es fundamental determinar las enfermedades más frecuentes en el paciente obeso, así las enfermedades cardiovasculares que son determinantes a la hora de definir el plan anestésico y la monitorización intraoperatoria. Hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, isquemia e infarto miocárdico, así como las arritmias como la fibrilación auricular tienen que ser identificadas y cuantificadas. Estas enfermedades junto con los accidentes cerebrovasculares forman parte del síndrome metabólico del paciente.
El síndrome metabólico no es una enfermedad, es una agrupación descriptiva de factores de riesgo cardiovascular y aterosclerosis. El síndrome metabólico es una constelación de condiciones médicas, que comúnmente se manifiestan juntas y se asocia con un aumento del doble del riesgo de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y un aumento de 1,5 veces del riesgo de mortalidad. La obesidad abdominal es el componente observado con mayor frecuencia en el síndrome metabólico. Los pacientes deben tener como mínimo tres de los siguientes cinco factores de riesgo: obesidad abdominal, triglicéridos altos, colesterol HDL bajo, presión arterial alta y niveles altos de glucosa en ayunas.
La prevalencia del síndrome metabólico en pacientes de cirugía bariátrica es del 80 %.
Se ha descubierto que los pacientes con obesidad y síndrome metabólico tienen un mayor riesgo de mortalidad, eventos cardíacos adversos, complicaciones pulmonares, lesión renal aguda, accidente cerebrovascular, complicaciones en la herida quirúrgica, reintubación y destete complicado después de la cirugía.
Las enfermedades endocrinológicas como la dislipemia y diabetes mellitus son habituales en estos pacientes que tienen tratamientos específicos y deben ser mantenidos en el periodo perioperatorio. La hiperglucemia aumenta el riesgo de infección quirúrgica, se recomienda una hemoglobina A1C de 6,5 a 7 % o menos antes de la cirugía, aunque se puede considerar una HbA1C de 7 a 8 % en diabéticos difíciles de controlar.
Las alteraciones de la función hepática (esteatosis hepática o cirrosis), insuficiencia renal asociada a la hipertensión arterial o la diabetes, las alteraciones psiquiátricas como la depresión, trastornos bipolares o demencia tienen que ser identificados porque influyen en la disfunción cognoscitiva postoperatoria y tiene una gran importancia en el manejo postoperatorio.
Las enfermedades respiratorias son constantes en estos pacientes y es muy frecuente la existencia de asma, así como, de una limitación en la capacidad vital responsable de complicaciones cardiovasculares. Hay que valorar dos patologías, muy específicas en estos pacientes, asociadas a complicaciones anestésicas y postoperatorias: la apnea obstructiva en el sueño (SAOS) y el síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO) ambas generan complicaciones cardiacas y ventilatorias frecuentes en el período postoperatorio.
Obesidad y pacientes con SAOS
La apnea obstructiva en el sueño es común en pacientes que padecen obesidad y tiene una gran relevancia en el período perioperatorio. Los pacientes con SAOS tienen un mayor riesgo de obstrucción de las vías respiratorias, hipoxia, hipercarbia y ventilación difícil con mascarilla. Además, la SAOS a menudo se asocia con hipertensión, mayor sensibilidad a los efectos centrales y periféricos de los opioides, alteración de la función cardiovascular, hipertensión pulmonar y disfunción del ventrículo izquierdo.
Los pacientes que reciben terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)/presión positiva binivel en las vías respiratorias (BiPAP) deben continuar con la asistencia hasta el día de la cirugía y reanudarla posteriormente. Se demostró que el uso de ventilación no invasiva mejora los parámetros cardíacos e influye positivamente en el impulso respiratorio del paciente y mejora la función cardiovascular.
En los pacientes con SAOS se debe considerar una evaluación del nivel de bicarbonato sérico. Un valor elevado de bicarbonato sérico puede indicar retención de dióxido de carbono, se debe indicar una gasometría arterial en los pacientes con obesidad y alta sospecha de síndrome de hipoventilación para cirugías de riesgo alto , o también aquellos con una saturación de oxígeno periférico <95%, una capacidad vital forzada < 3 L o un volumen espiratorio forzado en 1 s < 1,5.
Para los pacientes diagnosticados con SAOS o SHO grave, que aún no reciben terapia CPAP/BiPAP, se recomienda iniciar la terapia 4 semanas antes de la cirugía para disminuir las complicaciones respiratorias y cardiovasculares.
La evaluación de las vías respiratorias es una parte importante en la evaluación preanestésica de cualquier paciente. La obesidad y el aumento de la circunferencia del cuello aumentan el riesgo de dificultad para la ventilación con mascarilla. Los predictores de una vía aérea difícil son similares a los pacientes sin obesidad, no obstante el sexo masculino, la presencia de SAOS y la circunferencia del cuello grande (>40 cm) son factores de riesgo de vía aérea difícil.
En la evaluación preoperatoria de las vías respiratorias, es importante tener en cuenta que los pacientes que presentan una distancia corta entre el mentón y la punta del cartílago tiroides, orofaringe estrecha y macroglosia relativa tienen un riesgo mayor de obstrucción de las vías respiratorias al someterse a anestesia general.
Los pacientes con obesidad mórbida que se someten a cirugía electiva tienen un mayor riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar en comparación con pacientes sin obesidad. La profilaxis de aspiración puede disminuir el volumen gástrico y aumentar el pH gástrico en pacientes con obesidad mórbida, sin embargo no es necesario administrar bloqueadores H2 antes de la cirugía. Después de un procedimiento quirúrgico restrictivo, que incluye banda gástrica y gastrectomía en manga, los pacientes tienen un mayor riesgo de reflujo gástrico. Estos pacientes pueden beneficiarse de la premedicación antiácida y deben considerarse la inducción de secuencia rápida.
Las pruebas de laboratorio deben adaptarse al paciente individualmente, según las comorbilidades, el tipo de cirugía y la urgencia de la misma. Debido a la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular la determinación de niveles de NT-proBNP y BNP antes de la operación pueden ser beneficiosos en pacientes de alto riesgo. El electrocardiograma (ECG) preoperatorio en pacientes con obesidad es obligado y en ocasiones se precisa valoraciones adicionales a cardiología para valorar el estado funcional del paciente.
Evaluación del riesgo anestésico–quirúrgico del paciente obeso
Existen numerosos sistemas de puntuación que se utilizan para evaluar el riesgo perioperatorio, algunos sistemas de puntuación son específicos para la población bariátrica. En nuestro centro, además del estado físico ASA, se utiliza de forma más específica el Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS MRS). Ver Tabla 2.
Factores de riesgo | Puntos |
IMC +50kg/m2 | 1 |
Género masculino | 1 |
Edad +45 años | 1 |
Hipertensión | 1 |
Factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar | 1 |
Valoración de riesgo | Mortalidad postoperatoria |
Bajo riesgo (0.1 puntos) | 0,3% |
Riesgo moderado (2-3 puntos) | 1,7% |
Riesgo elevado (3-4 puntos) | 3,2% |
La OS-MRS es una puntuación de estratificación de riesgo validada en pacientes que se someten a una cirugía de bypass gástrico y se utiliza para identificar los factores de riesgo asociados con la mortalidad. El estado cardiovascular de un paciente debe evaluarse de la misma manera independientemente de si un paciente tiene obesidad o no, identificar la presencia de síndrome metabólico se asocia con morbilidad cardíaca. Las decisiones sobre estudios cardíacos específicos deben basarse en la tolerancia al ejercicio, las comorbilidades y la extensión de la cirugía.
Premedicación anestésica
La premedicación es una parte importante en el manejo preoperatorio de todos los pacientes que se someten a una cirugía. Los principales objetivos de la medicación preanestésica son disminuir la respuesta al estrés, preservar los parámetros hemodinámicos, facilitar la inducción de la anestesia y producir amnesia. Se pueden usar diferentes medicamentos para la premedicación, incluidas las benzodiazepinas, los agonistas alfa-2 y los gabapentinoides.
Las benzodiazepinas orales causan poca o ninguna depresión respiratoria y son adecuadas para la ansiolisis preoperatoria en pacientes con obesidad. El midazolam (150-350 mcg/kg) es una benzodiazepina lipofílica de uso común para la sedación preoperatoria debido a sus potentes propiedades sedantes, amnésicas y ansiolíticas. El uso concomitante de benzodiazepinas y opiáceos puede provocar una sedación profunda y depresión respiratoria por lo que hay que tener precaución con su administración conjunta. El alprazolam oral también se utiliza como premedicación en pacientes con obesidad de forma segura.
La dexmedetomidina, un agonista alfa-2, no provoca depresión respiratoria ni contribuye a la obstrucción de las vías respiratorias superiores, lo que se atribuye a sus propiedades farmacológicas. La dexmedetomidina se puede administrar por vía intranasal a pacientes con obesidad mórbida con una dosis recomendada de 1 mcg/kg de peso corporal ideal y se ha demostrado que es una premedicación más eficaz que el alprazolam oral.
La pregabalina oral, administrada antes de la operación, en una dosis de 300 mg, alivia el dolor de los pacientes y reduce las náuseas y los vómitos después de la cirugía de derivación gástrica laparoscópica sin efectos secundarios. Se ha demostrado que el uso preoperatorio de pregabalina reduce significativamente los requisitos de opioides dentro de las primeras 24 horas posteriores a la intervención quirúrgica.
Manejo anestésico
La planificación meticulosa y la interacción entre los equipos quirúrgico y anestésico aumentan la probabilidad de resultados exitosos y satisfactorios para el paciente. El paciente obeso tiene unas alteraciones fisiológicas y farmacológicas específicas que hay que valorar para realizar un manejo anestésico seguro. El aumento de la obesidad conduce a cambios respiratorios y cardiovasculares que afectan la administración de la anestesia y la analgesia perioperatoria.
Preparación preoperatoria
La capacidad de anestesiar de forma segura a pacientes con obesidad severa puede requerir equipo adicional. La cama del paciente tiene que ser apropiada, la mesa de operaciones grande y de alta capacidad de peso, pueden ser necesarios soportes de brazo adicionales para ensanchar la mesa, o incluso el uso de dos mesas de operaciones. Se debe verificar la disponibilidad batas, sillas, camas de transporte y monitores apropiados antes de la llegada y debe haber personal adicional disponible para ayudar con el posicionamiento del paciente.
Se debe de disponer de agujas extralargas, las agujas epidurales, espinales y de bloqueo nervioso de longitud normal pueden ser insuficientes para acceder a las estructuras en pacientes con obesidad grave. El uso de la ecografía puede ayudar en el acceso vascular, el bloqueo nervioso y los bloqueos neuroaxiales.
Un cirujano y un anestesiólogo experimentados en pacientes con obesidad minimiza los tiempos de intervención y los resultados de la misma.
Premedicación
Si se requiere premedicación los sedantes deben administrarse gradualmente, en dosis más bajas y ajustadas según el efecto. La premedicación del paciente debería permitir la ansiolisis sin anular los reflejos de las vías respiratorias ni impedir la cooperación del paciente antes de la inducción de la anestesia general. Dexmetomidina intranasal, dosis bajas de midazolam, alprazolam oral y la pregabalina preoperatoria son los fármacos más utilizados en nuestro centro.
Profilaxis de aspiración
Se deben seguir las pautas estándar de ayuno preoperatorio, esto significa ayunar durante dos horas para líquidos claros y seis horas para alimentos sólidos (ocho horas para alimentos ricos en proteínas o grasos), antes de la anestesia. En la mayoría de los estudios, el vaciado gástrico de líquidos y sólidos no se retrasa en pacientes con obesidad. La ecografía se usa cada vez más en el quirófano para evaluar el volumen gástrico y prevenir la aspiración.
Monitorización
La medición no invasiva de la presión arterial en pacientes con obesidad a menudo se complica por el tamaño y la forma cónica de la parte superior de sus brazos. Se tienen que usar manguitos especiales o en ubicaciones alternativas (p. ej., el antebrazo o la parte inferior de la pierna) para obtener un mejor ajuste.
Posicionamiento del paciente
El paciente colocado incorrectamente puede experimentar un trastorno fisiológico (p. ej., ventilación deficiente), daño a los nervios o tejidos, rabdomiólisis o lesiones relacionadas con caídas. El riesgo de desarrollar rabdomiólisis después de la cirugía bariátrica aumenta en el sexo masculino, el IMC elevado y el tiempo quirúrgico prolongado. La posición supina o con la cabeza hacia abajo (Trendelenburg), en comparación con la cabeza arriba (Trendelenburg inverso) o posiciones sentadas, pueden causar una desaturación de oxígeno más rápida durante los períodos de apnea, aumento del cortocircuito pulmonar, hipoventilación con respiración espontánea y edema de la cabeza y el cuello después de períodos prolongados.
Es fundamental conocer estos cambios y adaptar la posición para favorecer la ventilación y la hemodinámica.
Inducción anestésica
La obesidad produce alteraciones de los volúmenes pulmonares, un mayor trabajo respiratorio, mayor consumo de oxígeno, mayor producción de dióxido de carbono, aumento de la frecuencia respiratoria y disminución de la capacidad residual funcional (FRC). Los volúmenes pulmonares y el shunt intrapulmonar empeoran con la inducción de la anestesia general en todos los pacientes, pero en un grado mucho mayor en los pacientes con obesidad. La posición supina y la apnea obstructiva del sueño aumenta la magnitud de estos efectos con una disminución del tiempo hasta la desaturación durante la apnea e hipoventilación en ventilación espontánea supina.
Debido a la alta prevalencia de apnea del sueño en pacientes con obesidad y la sensibilidad potencial asociada a los sedantes y opioides, se debe minimizar el uso de depresores respiratorios de acción prolongada en estos pacientes. Se deben de seleccionar los agentes de acción más corta y mínimamente solubles en grasa siempre que sea posible para permitir una recuperación rápida de la conciencia, de los reflejos protectores y la movilidad.
Intubación endotraqueal y manejo de la vía aérea
En general, cuando se realiza una evaluación respiratoria preoperatoria en pacientes obesos, se debe tener en cuenta lo siguiente: la circunferencia del cuello del paciente, la distancia entre el mentón y el límite superior del cartílago tiroides, la extensión de la apertura de la boca y protrusión de la mandíbula, la movilidad del cuello, la presencia de exceso de tejido adiposo en la región cervical y las características generales de la cabeza y la cara de los pacientes. Las posibilidades de intubación difícil o fallida son mucho mayores en pacientes obesos, además también se observan ventilaciones difíciles con bolsa-mascarilla en pacientes obesos, por lo que hay que pedir ayuda a otros anestesiólogos, disponer de videolaringoscopios y dispositivos para el manejo de la vía aérea difícil.
Es importante elevar la parte superior del cuerpo, la cabeza y el cuello del paciente por encima del nivel del pecho hasta que el conducto auditivo externo del paciente quede en el mismo plano horizontal que la escotadura esternal Esta posición ayuda a mejorar significativamente los resultados de la intubación. La posición de rampa ascendente se puede lograr mediante el uso de mantas dobladas, almohadas de elevación prefabricadas o almohadas inflables, En nuestro centro la mesa de operaciones está equipada para facilitar el posicionamiento adecuado del paciente.
La preoxigenación del paciente se debe realizar con una posición erguida de la cabeza de unos 25 grados, la presión inspiratoria debe mantenerse con 10 cmH2O de PEEP y una vez asegurada la vía aérea, la fracción de oxígeno inspirado debe reducirse y mantenerse en alrededor de 0,4 con una PEEP mínima de 8-10 cm H20 tras realizar una maniobra de reclutamiento.
Ventilación mecánica
El volumen corriente adecuado para protección pulmonar están entre 6-8 mL/kg de peso ideal, el ajuste de la frecuencia respiratoria para mantener la normocapnia (la hipercapnia permisiva es aceptable en pacientes sin hipertensión pulmonar). El óxido nitroso se puede usar para complementar los anestésicos volátiles y la fracción de oxígeno administrada para mantener la saturación de oxígeno arterial periférico (SpO ) >92 , la PEEP individualizada para un concepto de «pulmón abierto». Ventilación con protección pulmonar (TV 6 a 8 mL/kg IBW, PEEP 6 a 8 cm H2O, maniobras de reclutamiento después de la intubación y cada 30 minutos).
Medicación anestésica
Los antimicrobianos como la cefazolina o la amoxicilina-clavulánico en pacientes con un peso corporal ≥ 120 kg requerirán una dosis profiláctica de 3 g de para reducir el riesgo de infecciones. Las náuseas y los vómitos pueden prevenirse con dexametasona combinada con ondansetrón y haloperidol.
El exceso de grasa en pacientes obesos afecta la farmacocinética de los fármacos anestésicos en función de su liposolubilidad y distribución tisular. El hipnótico más utilizado para la inducción anestésica es el propofol que es altamente lipofílico; por lo tanto, este agente anestésico tiene un alto volumen de distribución y se elimina rápidamente de la sangre después de su administración. En pacientes obesos, la administración de infusiones continuas de este agente anestésico demuestra un mayor volumen de distribución y aclaramiento en proporción al peso corporal total. La dosificación debe ajustarse en relación al peso total del paciente.
El uso de opiáceos pueden producir hipoxia y obstrucción de las vías respiratorias superiores, es importante tener en cuenta que la ventana terapéutica se estrecha cuando se usan opioides en pacientes obesos. En nuestro centro se elige el remifentanilo por sus características farmacocinéticas.
El remifentanilo es un agente anestésico de acción rápida y es altamente metabolizado por las esterasas tisulares y plasmáticas, lo que resulta en una acción de corta duración. Se administra en infusión continua con agentes inhalatorios o agentes hipnóticos intravenosos, no existe una diferencia significativa en la farmacocinética observada del remifentanilo entre pacientes obesos y no obesos. Se debe usar el peso corporal ideal o la masa corporal magra para determinar la dosis requerida de remifentanilo.
El desflurano es la mejor opción de agente anestésico inhalatorio en pacientes con obesidad mórbida, ya que es menos lipofílico y menos soluble en comparación con otros agentes inhalantes. Los pacientes obesos y no obesos muestran una recuperación más rápida con el uso de desflurano, aunque el sevoflurano también es una alternativa segura.
Los relajante neuromusculares a utilizar puede ser varios, destacamos la succinilcolina que por sus características facilitan las intubaciones rápidas y la restauración rápida de la ventilación espontánea, pese a que los niveles de pseudocolinesteras están aumentados en pacientes obesos y puede ser necesaria una dosis más alta del fármaco para producir los efectos requeridos. El relajante más adecuado para el mantenimiento anestésico es el rocuronio que no se distribuye fácilmente a los tejidos periféricos y su farmacocinética no se ve afectada por los altos volúmenes de líquido extracelular observados en pacientes obesos. La dosificación se debe administrar en relación al peso corporal ideal. Este fármaco tiene un antagonista el sugammadex que proporciona una recuperación rápida y completa del bloqueo neuromuscular.
En nuestro centro, aplicamos en muchas ocasiones un protocolo de anestesia libre de opioides: se inicia premedicando con 300 mg de gabapentina 1 hora antes del inicio de la cirugía. A la llegada a quirófano, y tras monitorización de electrocardiograma, saturación y tensión arterial no invasiva, se inicia perfusión continua de dexmedetomidina de 0,1 µg/Kg/h, lidocaína 1 mg/Kg/h y ketamina 0,1 mg/Kg/h. Seguidamente se administra metamizol 2 g, dexketoprofeno 50 mg, dexametasona 10 mg y sulfato de magnesio 3 g. A continuación se procede a la inducción con bolo de dexmedetomidina de 0,1 µg/Kg, lidocaína 1 mg/Kg, ketamina 0,1 mg/ Kg, propofol 3 mg/Kg y rocuronio 1 mg/Kg.
Previamente a la incisión se infiltraron los puertos de la laparoscopia con 25 mg de levobupivacaína 0,25%. El mantenimiento anestésico se inicia con sevoflurano o desflurano para mantener el índice biespectral (BIS) entre 40 y 60, rocuronio para mantener relajación profunda y dexmedetomidina, lidocaína y ketamina según valores hemodinámicos. Para despertar se disminuyen a la mitad las perfusiones de dexmedetomidina, lidocaína y ketamina, se retira el hipnótico y se revierte la relajación con sugammadex según monitorización tren de cuatro (TOF).
Manejo de fluidos
Los pacientes obesos que se someten a cirugía presentan un mayor riesgo de experimentar insuficiencia renal posoperatoria. Una historia preexistente de enfermedad renal, un IMC superior a 50 kg/ m2 o procedimientos quirúrgicos prolongados son factores de riesgo predisponentes. El manejo de fluidos es fundamental para prevenir la insuficiencia renal. Lo ideal es hacer un manejo de terapia dirigida por objetivos, en los pacientes con ritmo sinusal la respuesta a los líquidos se puede evaluar mediante el análisis de las ondas arteriales; un método que proporciona información sobre la variación de la presión del pulso y la variación del volumen sistólico.
El análisis de las formas de onda de la línea arterial suele ser suficiente para la reposición de volumen, tanto evaluados de forma no invasiva como canalizando una vía arterial, en ocasiones en pacientes de alto riesgo se canaliza una vía central para una monitorización hemodinámica más completa midiendo la saturación de oxígeno venoso central (ScvO2).
Extubación y destete
La posición del tronco y la cabeza erguida es ideal para mejorar la oxigenación y disminuir el trabajo respiratorio. Algunos pacientes con obesidad pueden tardar en despertar y deben permanecer intubados hasta que estén despiertos y cumplan con los criterios de extubación estándar. Evitar la extubación prematura es particularmente importante en el paciente con obesidad, ya que la inflamación y el edema de las vías respiratorias después de un procedimiento pueden complicar aún más una re-intubación. La extubación debe planificarse con el mismo cuidado que la intubación con un equipo de vía aérea de emergencia y el personal entrenado para ayudar a ventilar o re-intubar al paciente.
Cuidados postoperatorios
Después de una cirugía, los pacientes obesos, a diferencia de los no obesos, tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones respiratorias, como insuficiencia respiratoria aguda y neumonía. El colapso pulmonar puede producir atelectasias que tardan tiempo en resolverse y puede provocar dificultades respiratorias después de la cirugía. Después de la cirugía, el paciente debe recibir oxigenoterapia hasta que se alcancen los niveles de saturación de oxígeno arterial preoperatorios. El uso de CPAP o ventilación con presión positiva no invasiva después de la extubación u oxígeno de alto fujo administrado a través de una cánula nasal puede ser necesaria para recuperar las atelectasias postoperatorias.
Después de una cirugía, no se recomienda el uso de infusiones continuas para el control del dolor en pacientes obesos que requieren opioides, se pueden usar analgésicos opioides como el fentanilo o la morfina para controlar el dolor, pero mejor adminístralo a demanda y en dosis bajas.
La rabdomiolisis pueden ocurrir en los obesos después de la cirugía; si después de la cirugía aparecen signos de rabdomiolisis, se deben tomar medidas para prevenir la aparición de lesión renal aguda.
La disfunción cognitiva posoperatoria puede ser una complicación que se observa con mayor frecuencia en pacientes obesos. Los pacientes deben de tener una monitorización continua durante varias horas antes de ser enviados a la planta de hospitalización.
Resumen del protocolo de anestesia en cirugía bariátrica
- Valoración preoperatoria y optimización:
- Historia clínica: ver EPOC, HTA, DM, cardiopatía isquémica, cirrosis.
- Apnea obstructiva/Síndrome hipoventilación – obesidad: CPAP (2 meses antes de cirugía).
- Valorar dificultad intubación – dificultad ventilación y accesos vasculares.
- Pruebas complementarias: EKG, Analítica (hemograma, coagulación, bioquímica, perfil hepático). Rx torax.
- Suspender ADOS 48 horas antes de intervención por riesgo de acidosis metabolica
- Profilaxis broncoaspiración en pacientes de alto riesgo.
- Ayunas 12 horas solidos – líquidos 8 horas.
- Profilaxis tromboembolica: clexane 60 cada 24 horas.
- Medias de compresión intermitente.
- Pregabalina 300 mg oral
- Manejo intraoperatorio:
- Monitorización:
- No invasiva: ECG, SpO2, PANI, ETCO2 BIS, TOF, Tª, PAW.
- Invasiva (co-morbilidad importante): VVS,CO, SvO2.
- Accesos venosos: via periférica guiada por ecografía.
- Vía aérea: posición en rampa, preoxigenación con presión positiva, algoritmo de VAD.
- Ventilación mecánica: VT: 6-8 ml/kg, hipercarbia permisiva, FiO2 para sPO2 > 92%. PSV vs VC. Maniobras de reclutamiento y PEEP optima cada 30 min, Presión peritoneo < 15.
- Posición quirúrgica: mesa adecuada, protección y almohadillado, adecuada sujeción.
- Técnica anestésica y fármacos:
- TIVA: Propofol (inducción y mantenimento), remifentanilo, rocuronio, sugamadex
- Inhalatoria: Propofol (inducción), desflurane, remifentanilo, rocuronio, sugamadex.
- Otros: dexmetomidina, ketamina. Magnesio, lidocaína (protocolo sin opioides)
- Fluidoterapia por objetivos.
- Profilaxis de nauseas y vómitos: dexametasona – ondasetrom.
- Control de la temperatura: mantener normotermia
- Mantener normoglucemia: inferior a 200 (150 mg/dl).
- Analgesia multimodal: TAP ecoguiado, infiltración de puertos, epidural, AINES.
- Extubación: reversión con sugammadex, reclutamiento previo, CPAP postextubación.
- Cuidados postoperatorios:
- Monitorización básica en reanimación.
- Oxigenación: alto flujo, CPAP, BIPAP.
- HBPM, control glucémico, dispositivos de compresión neumática., deambulación precoz.
- Analgesia no opioides ( si precisan, administrar a dosis bajas)
- Tratamiento de rabdomiólisis: monitorizar CPK, si CPK > 1000 (fluidoterapia para mantener diuresis > 150 cc/hora.